Форма документов




ГКУ СО «Государственное юридическое бюро по Самарской области»


____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________,

проживающего по адресу: _____________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________, (телефон ____________________________________________________)

____________________________________________________________

наименование, серия (при наличии), номер документа, удостоверяющего личность гражданина

выдан (о) ____________________________________________________ ____________________________________________________________

_____________________________________________________________

наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи



ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Самарской области от 13.06.2012 N 51-ГД «О бесплатной юридической помощи в Самарской области» прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде <*>: ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________по следующим правовым вопросам: ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________



_________________ ____________________ дата подпись



________________

<*> Указывается вид юридической помощи: устные консультации, письменные консультации, составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера, представление интересов граждан в судах, государственных и муниципальных органах, организациях.








Наименование подразделения юридического бюро

_________ГКУ СО Государственное юридическое бюро по Самарской области_____________

Специалист _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)


Гражданину _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)


Оказана юридическая помощь: _______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

По вопросу ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Подпись гражданина ____________________/___________________________________________

(фамилия, имя, отчество)


Подпись специалиста __________________/ ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество)



Директор ГКУ СО «Государственное

юридического бюро по Самарской области» ________________ / Новиков А.А./

(подпись) (фамилия, имя, отчество)


М.П.



«____» _______________ 2017 г.



В соответствии с ФЗ РФ от 27.07.2006г. № 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для оказания бесплатной юридической помощи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными. Подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своих интересах.

Данное согласие действует с "___"_______20____г. до дня отзыва в письменной форме.

__________________________________

(Ф.И.О. , подпись лица, давшего согласие)