Форма документов
ГКУ СО «Государственное юридическое бюро по Самарской области»
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________________________________________,
проживающего по адресу: _____________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________, (телефон ____________________________________________________)
____________________________________________________________
наименование, серия (при наличии), номер документа, удостоверяющего личность гражданина
выдан (о) ____________________________________________________ ____________________________________________________________
_____________________________________________________________
наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Самарской области от 13.06.2012 N 51-ГД «О бесплатной юридической помощи в Самарской области» прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде <*>: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________по следующим правовым вопросам: ___________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________ ____________________ дата подпись
________________
<*> Указывается вид юридической помощи: устные консультации, письменные консультации, составление заявлений, жалоб, ходатайств и других документов правового характера, представление интересов граждан в судах, государственных и муниципальных органах, организациях.
Наименование подразделения юридического бюро
_________ГКУ СО Государственное юридическое бюро по Самарской области_____________
Специалист _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Гражданину _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Оказана юридическая помощь: _______________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
По вопросу ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Подпись гражданина ____________________/___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Подпись специалиста __________________/ ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Директор ГКУ СО «Государственное
юридического бюро по Самарской области» ________________ / ./
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
М.П.
«____» _______________ 20___ г.
В соответствии с ФЗ РФ от 27.07.2006г. № 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку моих персональных данных, на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для оказания бесплатной юридической помощи, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение, уничтожение, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными. Подтверждаю, что, давая согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Данное согласие действует с "___"_______20____г. до дня отзыва в письменной форме.
__________________________________
(Ф.И.О. , подпись лица, давшего согласие)